Hoje recebi uma sugestão de pauta que começava assim:
"O Conselho Federal de Medicina está anunciando hoje, 20 de junho, neste exato momento, em Brasília, resolução a ser publicada ao longo dessa semana, que estabelece critérios para a realização do parto cesariano no País. A norma, a ser observada por todos os os médicos no exercício de suas atividades, trata de aspectos como segurança do feto, saúde da gestante e autonomia da mulher. Caso queira repercutir a notícia com a Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia, estamos à disposição".
Solicitei mais informações e elas me foram enviadas.
Uma resolução nestes moldes parece ser, em um primeiro momento, mais um passo na busca pelo respeito à autonomia da gestante e pelo respeito ao parto e nascimento no Brasil. Porém, um posicionamento crítico é e sempre será fundamental para que mulheres possam exercer o controle social e para que não nos deixemos deslumbrar por medidas que, embora contem com um pano de fundo positivo, também podem esconder armadilhas às próprias mulheres. Então vamos lá, vamos discutir um pouquinho alguns aspectos desta resolução, sem pretender, por certo, esgotar as demais discussões que podem vir dela. Os trechos em azul foram retirados da nota enviada a mim a respeito da resolução.
No subtítulo se lê "Somente a partir da 39a. semana de gestação o médico poderá realizar o parto cirúrgico (cesariana) a pedido da gestante e desde que critérios importantes estejam atendidos, entre eles a assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido".
Ainda sabendo que parto é via vaginal e cesariana não é parto, é cirurgia, vamos deixar esta questão pra lá, posto que é secundária neste momento, e vamos começar ressaltando o trecho "desde que critérios importantes sejam atendidos, entre eles a assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)". Primeiro: quais são os critérios importantes e o quanto de autonomia da mulher eles também incentivam e promovem? Segundo: O TCLE é um instrumento fundamental, que nós, pesquisadores, utilizamos obrigatoriamente quando envolvemos pessoas em nossas pesquisas. Porém, no contexto da assistência obstétrica, ele pouco ou nada garante. Na verdade, garante apenas a SEGURANÇA DO PROFISSIONAL MÉDICO, uma vez que, assinado, a gestante passa a dizer publicamente que "EU CONCORDEI LIVRE E ESCLARECIDAMENTE COM A CONDUTA MÉDICA", qualquer que seja ela. Se a parturiente se sentir lesada posteriormente por aquele procedimento, ou se ele acarretar em problemas posteriores, ela será silenciada por um documento que dirá que "MAS VOCÊ ACEITOU, FIZ SOB SUA AUTORIZAÇÃO". E nós, que trabalhamos com a assistência obstétrica, seja na dimensão da pesquisa seja na dimensão prática, sabemos que há pouco de livre e pouco de esclarecido numa relação que subentende um saber-poder biomédico que torna mães sujeitas a orientações com base no RISCO. Pensem: uma vez que um profissional te dá orientações equivocadas que sugerem que você PRECISA fazer determinado procedimento NAQUELE momento pois não fazer colocará a vida DO SEU BEBÊ (ou a sua) em RISCO, poucas se negarão a assinar um TCLE. Muito poucas. Somente as que tiveram acesso a informação sobre justificativas plausíveis para uma cesariana bem indicada, ou qualquer outro procedimento, o que representa uma pequeníssima parte das mulheres.
Sigamos.
"É ético o médico atender à vontade da gestante de realizar parto cesariano, garantida a autonomia do profissional, da paciente e a segurança do binômio materno fetal. É o que afirma o Conselho Federal de Medicina (CFM) na Resolução 2144/2016, encaminhada para o Diário Oficial da União nesta semana. A norma, que entrará em vigor na data de sua publicação, define critérios para cesariana a pedido da paciente no Brasil e estabelece que, nas situações de risco habitual e para garantir a segurança do feto, somente poderá ser realizada a partir da 39ª semana de gestação.
Na verdade, a primeira mudança FUNDAMENTAL E URGENTE a ser operada a fim de que consigamos transformar a assistência ao parto no Brasil em algo ético e não heterônomo e violento, como é atualmente, é colocar a autonomia da mulher acima da do médico. A nota já mostra claramente quem vem primeiro ("garantida a autonomia do profissional, da paciente e a segurança do binômio materno fetal"). Enquanto a autonomia do profissional for anterior à da mulher, vamos continuar a ter índices de cesarianas estratosféricos e que representam aumento da morbimortalidade materno fetal, vamos continuar a ter práticas violentas na assistência obstétrica. Enquanto mulheres gestantes e parturientes forem consideradas PACIENTES vamos continuar a ter a medicalização iatrogênica, que continuará a fazer mais mal do que bem. Iatrogênese é isso: quando a própria medicina promove agravos à saúde. É exatamente sobre a perda da autonomia como porta e palco para a violência obstétrica que se trata minha tese de doutorado, que está às vésperas de ser defendida.
“A autonomia da paciente é um princípio relevante e foi um dos norteadores do CFM para a elaboração dessa norma, que considerou também outros parâmetros bioéticos, como a justiça, a beneficência e a não maleficência. Para que o parto cesariano por conveniência da paciente seja aceito, é mister que ela esteja bem informada e tenha sido orientada previamente para compreender as implicações de sua decisão”, explica o conselheiro José Hiran Gallo, relator da Resolução CFM nº 2144/2016 e coordenador da Comissão de Ginecologia e Obstetrícia do CFM.
A autonomia da mulher gestante e parturiente não é um princípio relevante. É um princípio fundamental, inegável, inalienável. É o que garante o direito sobre decidir sobre si e seu corpo, é o que garante que a pessoa seja pessoa. Só somos pessoas detentoras de direitos quando podemos escolher o que fazer com nossos corpos e isso nem é novo, é bem antigo, portanto há necessidade urgente de revisão de suas práticas pelo Conselho Federal de Medicina. Levar em consideração parâmetros bioéticos, como a justiça, a beneficência e a não maleficência é um ponto muito positivo desta nota e resolução, mostra que a Comissão de Ginecologia e Obstetrícia está pelo menos ciente do que rege sua profissão. Porém, há uma armadilha aí. Beneficência é uma obrigação moral de agir em benefícios dos outros. Ok. Não maleficência significa não causar mal ou dano. Ok. Justiça é agir de maneira equânime na assistência, dando a todas os mesmos direitos. Ok. Autonomia é reconhecer que a pessoa têm direito a decidir por si, de acordo com seus valores. Ok também. No entanto, na assistência obstétrica, o RESPEITO À AUTONOMIA se opõe à prática da BENEFICÊNCIA. Por que? Porque temos uma assistência paternalista, que subjuga totalmente o respeito à autonomia em função justamente do discurso "ESTOU FAZENDO O QUE É BOM PRA VOCÊ E SEU BEBÊ". Basear-se irrestritamente nos princípios da autonomia e da beneficência só funcionaria da maneira como gostaríamos que funcionasse – e como a resolução subentende que funciona mas não funciona – se vivêssemos em uma cultura onde as práticas médicas e os profissionais médicos não fossem endeusados. Se não fôssemos criadas para desejar intervenções. Se não vivêssemos numa cultura de completa medicalização social, onde desejamos procedimentos como produtos e somos incentivadas por diferentes instâncias a vê-las como positivas e seguras. "Para que o parto cesariano por conveniência da paciente seja aceito, é mister que ela esteja bem informada e tenha sido orientada previamente para compreender as implicações de sua decisão” é um excelente ponto. É exatamente disso que precisamos. Informação e boa orientação. E também por isso esta resolução terá grande validade. Porém, resoluções não modificam pessoas que estão inseridas numa prática mercadológica que tem sido praticada considerando o nascer como linha de produção. A pergunta é: OBSTETRAS ESTÃO EM CONDIÇÕES DE BEM INFORMAR? ESTÃO BEM INFORMANDO? ESTÃO BEM ORIENTANDO? Não estão. Basta uma nem tão profunda assim busca nas bases de dados sobre a situação do parir e nascer no Brasil que vemos claramente que um dos principais motivos para a epidemia de cesariana é a má orientação médica. Ou seja: se o princípio da não maleficência já está sendo ferido em sua base, não tem como resgatá-lo com uma resolução…
"Nas primeiras consultas de pré-natal, o CFM orienta que médico e paciente discutam de forma exaustiva sobre benefícios e riscos tanto do parto vaginal quanto da cesariana, bem como sobre o direito de escolha da via de parto pela gestante. Para o pediatra e 2º secretário do CFM, Sidnei Ferreira, “a escolha do tipo de parto como decisão conjunta médico/gestante é bem-vinda, devendo ser respeitado o desejo da mulher. Entretanto, não se pode perder de vista que o mais importante é preservar a saúde e a vida da mãe e do concepto”.
Vou repetir. Enquanto formos consideradas pacientes, não teremos voz na reivindicação de respeito à autonomia. "Paciente" não é apenas uma palavra, sempre menciono isso: palavras constroem realidades, como bem dizia Michel Foucault. "Paciente" subentende "depender de orientações de terceiros para a garantia de tratamento e cura". Porém, gravidez e parto não representam doenças, portanto não há aqui uma relação de paciente. Há uma relação de cliente, de atendimento, e aí se desfaz uma desigualdade de saber-poder que tem diminuído por si só nossa autonomia. E sim, é preciso discutir exaustivamente com a mulher gestante as questões referentes às vias de parto. É o que nós, pesquisadoras, mães, ativistas, moderadoras de grupos maternos, temos feito diariamente, por termos acesso a informações baseadas em evidências e a dados advindos da realidade obstétrica do país. Mas para que isso seja feito a contento no interior dos consultórios é preciso que o profissional se dispa de suas má informações, de seus interesses pessoais mercadológicos, de sua má prática se quiser bem orientar uma mulher. Do contrário, irá apenas induzi-la, por meio da oferta de más informações, a PEDIR UMA CESARIANA desnecessária – e isso é o que tem sido feito, e não há novidade nenhuma – e a ASSINAR UM TERMO que a silenciará se, um dia, ela perceber como foi manipulada por interesses corporativos. E discordo – não somente eu, mas toda uma linha de pensamento que fundamenta a garantia da autonomia como defesa de direitos – com o fato de que o mais importante seja "preservar a saúde e a vida da mãe e do concepto". O mais importante deve ser respeitar a autonomia da mulher. Sempre. Achar que confiar na mulher coloca a saúde dela e de seu filho em risco é o mesmo que dizer que mulheres são incapazes de decidir por si. É ser paternalista. É achar que mulher sempre precisará de tutela para bem decidir sobre sua vida. É manter-se servo fiel e defensor do patriarcado e reproduzir uma relação machista, uma relação de opressão, que torna a mulher sempre secundária sobre si mesma e sempre dependente de que decidam por ela. Mas tudo bem, se você quer continuar a defender que o mais importante é garantir a saúde, tudo bem, porque AINDA ASSIM você precisará garantir o respeito à autonomia se quiser garantir a saúde. Veja: quando negamos a alguém o direito à sua autonomia, ou quando substituímos essa autonomia pelo saber médico obstétrico, estamos NESTE EXATO MOMENTO TIRANDO A SUA SAÚDE. Saúde não é apenas não ter sintomas ou não estar em risco. Ter SAÚDE é ser considerada capaz de lidar com seus próprios eventos de saúde, portanto com sua própria gestação e seu próprio parto, é ter garantido aquilo que te torna pessoa única, detentora do seu direito de liberdade e, portanto, do exercício de sua autonomia. É isso o que é saúde. Toda e qualquer pessoa da área da sáude sabe disso, ou deveria saber, é aula básica, lá no comecinho, talvez aquela que você matou porque não falava sobre medicalização. E, mais importante, deveria repassar aos demais essa informação, especialmente quando vivemos imersos numa sociedade dominada pela medicalização social.
Um ponto muito importante aqui. Não podemos ser ingênuas e achar que a AUTONOMIA COMPLETA é possível. Pensar em autonomia completa é trabalhar na dimensão de privilégios que pouca ou quase nenhuma mulher tem, pela própria constituição patriarcal da sociedade, pela própria sociedade medicalizada. Mas vamos trabalhar com uma noção de AUTONOMIA RELATIVA. E neste conceito está embutida – como o próprio nome diz – a RELAÇÃO entre o profissional da assistência e a mulher gestante (vejam que quando falo profissional da assistência também estou falando de você doula, você parteira, você obstetriz, você enfermeira). O que é possível fazer com o que se tem? O que é possível discutir? Como podemos respeitar a autonomia da mulher sem ferir o princípio da não maleficência, o princípio da beneficência? Esse é o desafio e é isso o que precisa ser feito.
"Para realização de parto cesariano a pedido, passa a ser obrigatória a elaboração de um termo de consentimento livre e esclarecido pelo médico para que seja registrada a decisão da parturiente. O documento deve ser escrito em linguagem de fácil compreensão, respeitando as características socioculturais da gestante e o médico deve esclarecê-la e orientá-la tanto sobre a cesariana quanto sobre o parto normal".
Isso é um ponto excelente e sim, se deve fazer isso. Eu sou (e aqui é fundamental que eu diga por mim, e não por um movimento que se diz em busca da humanização do parto) totalmente a favor e defensora de que mulheres que querem passar por cesarianas passem por cesarianas. Não sou uma defensora do parto normal como imposição. Se sou feminista, e eu sou feminista, defendo que todas as mulheres tenham sua autonomia garantida, que possam decidir livremente por si, sem opressão de qualquer parte, inclusive vinda de outras mulheres. Eu confio nas mulheres e em sua capacidade de escolher livremente aquilo que é bom para si e vejo O ACESSO À INFORMAÇÃO como ferramenta indispensável e urgente para isso – é só por isso que estou aqui. É com acesso à informação que conseguiremos nos tornar cada vez mais livres e autônomas
Porém, é preciso ressaltar que esta é uma resolução voltada para uma classe específica: a classe média. Dela estão excluídas mulheres em situação econômica desfavorecida. Sim, compreendo que isso faz sentido quando consideramos que as taxas absurdas de cesariana crescem é entre as mulheres da classe média. Porém, não se pode deixar de falar isso. E por que ressalto isso? Pra evitar que caiamos no erro ingênuo de achar que uma resolução como esta visa promover a humanização do parto. Não visa. Promover a humanização do parto significa seguir princípios da equidade e igualdade em saúde, que é dar a todas as mesmas condições de acesso e atendimento. E nesta resolução não se considera a violência da assistência a que todas estamos sujeitas. Todas, mas especialmente as mulheres que não estão incluídas nesta classe média para quem direitos estão sendo buscados. É preciso incluir aí outros recortes e pra ontem.
“A paciente, quando devidamente esclarecida, decide com o médico as suas opções de tratamento. O fulcro é a harmonização entre o princípio da autonomia do paciente e a do médico, que deve se basear na melhor evidência científica, sendo que o foco é garantir a segurança fetal e materna”, ressalta Gallo.
Não há opções de tratamento aqui. Gravidez não é doença e parto não é cura, portanto não há tratamento. Há aqui uma escolha a ser feita – e isso apenas entre algumas mulheres, muito poucas, inclusive.
Meu objetivo em trazer esta discussão está longe de ser esgotar o assunto. Eu poderia ficar aqui escrevendo por dias e ainda deixaria aspectos fundamentais de lado. Meu objetivo é mostrar que:
1) Parece estar havendo um movimento positivo vindo da própria corporação médica no sentido de regulamentar boas práticas. Parece estar havendo um movimento em seu interior, promovido por profissionais que estão fazendo frente ao corporativismo ainda que estejam dentro da corporação. Reconheço seu esforço e a dificuldade pela qual também passam, sendo pressionados no sentido contrário por profissionais que ainda reivindicam o total domínio do corpo da mulher. No entanto, nem toda resolução que parece promover a autonomia da mulher de fato a promove e essa é um exemplo disso. Parece mais uma medida protetiva aos próprios médicos do que um direito de escolha.
2) Nem sempre o que está escrito em uma resolução representa uma realidade. Mas representa um caminho a ser seguido e a ser percorrido.
3) É preciso fazer, sempre, uma análise cuidadosa daquilo que se pretende dispor sobre os corpos e as vidas das mulheres. E por que? Porque isso é o que sempre foi feito: dispor do corpo e da vida das mulheres, lançar regras, regulamentar práticas sobre nossos corpos. A diferença deve ser essa: não devemos aceitá-las sempre como benevolentes e beneméritas, devemos evidenciar sempre o caráter patriarcal, paternalista embutido nessas ações.
4) E lembrar que nem todas nós temos condições de fazer a crítica e se interpor entre regulamentações e mulheres, em função das inúmeras desigualdades e iniquidades de acesso a informação, a educação, a saúde, a condições dignas de vida. Portanto, nós, que temos privilégios reconhecidos tais como todos esses que mencionei, especialmente acesso a informação, a voz e a ser ouvida, temos OBRIGAÇÃO não só de fazer isso por nossas irmãs quanto de trazê-las junto, da maneira como conseguirmos. É obrigação. Não é escolha. Quem tem acesso a isso e não se apresenta, também faz vítimas.
Pra finalizar, quero lembrá-las novamente do seguinte: um título de matéria como "GRÁVIDAS SÓ PODERÃO OPTAR POR CESÁREA APÓS 39a. SEMANA, DIZ CFM", como a mídia tradicional está divulgando esta resolução, é uma tentativa de silenciamento e explico porquê. Quando se publica algo com esse título, é como se doces fossem dados às crianças, sendo "doces" aqui sinônimo de "direitos" e "crianças" sinônimo de "mulheres ativistas que trabalham pelo reconhecimento de direitos". Parece um grande avanço e nos distrai. Mas se há algo que devemos aprender com esta crise política que estamos vivendo é: NÃO PODEMOS NOS DISTRAIR. Não se distraiam e não comemorem. Tá, comemorem sim, mas voltem logo. Não há nada aqui muito diferente. A mudança precisa ser maior e é subjetiva. Ou vamos chegar nas 39 semanas e ter nossos úteros abertos à faca achando que escolhemos. Quando continuamos a não ter escolha.
NOTAS PÓS PUBLICAÇÃO
Após a publicação e divulgação deste texto, Priscila Cavalcanti, que é advogada, mestranda em Saúde Pública, doula e também é colaboradora da plataforma Cientista Que Virou Mãe, e Valéria Sousa, advogada da ARTEMIS, trouxeram importantes reflexões, que decidimos acrescentar abaixo. Tais reflexões, em conjunto, reforçam o alerta para o real objetivo da Resolução, que não parece ser o de incentivar a autonomia da mulher. Pelo contrário. Seguem então, com as palavras delas:
"1) O TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – se trata, juridicamente, de um termo de adesão. Como tal, não abre possibilidade de discussão possível quanto às cláusulas nele inseridas. A mulher (ou o acompanhante, muitas vezes) assina sem sequer ler. Até porque o calor do momento pouco permite em termos de reflexão e apreensão cognitiva. Como termo de adesão, o TCLE, nessas condições, pouca validade jurídica tem. A informação tem de ser passada no pré-natal, o que reforçamos continuamente nestes anos todos de ativismo. E isso nos leva ao próximo item.
2) Bem informadas e orientadas – Minha pesquisa de mestrado versa a respeito da motivação dos médicos obstetras perante a episiotomia. O que vi em muitos momentos foi que, ainda que o médico acredite estar primando pelos princípios da beneficência e da não maleficência no atendimento ao parto, se ele fundamenta sua conduta em "30 anos de prática", em vez de continuamente estudar e considerar as evidências científicas, esse "bem informadas" cai por terra. A autoridade do médico, nessa relação de poder e de simetria inexistente, é praticamente inafastável. A única garantia, a meu ver, de que a mulher estará "bem informada e orientada" é se o médico for obrigado a fundamentar essas informações NAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS". (por Priscila Cavalcanti).
"Minha leitura é de que estão fazendo uma adequação das práticas pra médico não ser penalizado por resultar bebê prematuro – agora que definiram as 39 semanas para bebê maduro. A lei veda textualmente cesariana que resulte em bebê prematuro, com base nisso médico tem que pagar perdas e danos. Puro marketing positivando a categoria, nenhuma invenção da pólvora". (por Valéria Sousa).
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