Em meados de setembro, a revista Veja publicou uma matéria, assinada pela jornalista Natalia Cuminale, com o título “Berreiro Liberado” e o subtítulo “O bebê acordou à noite e está aos prantos no berço? Calma. Deixar a criança chorar é uma tática eficaz e segura para ensiná-la a dormir sozinha”.
Bati o olho na manchete e já saquei do que se tratava.
Lá vinha ela, essa gossip magazine – como se referem à revista Veja em outros países – com suas matérias tresloucadas.
A matéria foi escrita em cima dos resultados de um estudo australiano, que aparentemente mostrava que deixar chorar até pegar no sono era bastante recomendável como estratégia para ensinar a dormir. A jornalista então teve acesso ao (resumo?) do artigo e se achou respaldada para produzir uma matéria bastante superficial – e equivocada.
Na época, li e não fiquei muito chocada, apenas ri. Tem revista que a gente lê e pensa sobre o assunto. Outras a gente só lê e ri…
E aí escrevi um texto em tom descontraído intitulado “Por que deixar chorar até que se durma realmente funciona? – ou CÉUS! PARI O DARTH VADER!”, que fez um sucesso danado entre as mães e pais. Sim, foi um texto inspirado na matéria da Veja, não pude me conter.
A matéria é essa abaixo. Em vermelho, alguns comentários que faço sobre.
“Se você é pai ou mãe, conhece o martírio (Tá vendo? Depois dizem que somos implicantes. Mal começou a matéria e já vem bobagem. Como assim “martírio”? Quer dizer que pai e mãe agora viraram mártires por terem que acordar à noite pra dar atenção à criança? E escuta, no curso de gestante que fizeram ou no livro cor de rosa que leram durante a gravidez alguém disse que isso não aconteceria? Ai, meus sais…). Tudo está calmo, todos dormem, quando o choro do bebê rompe o silêncio da noite. A criança deve ir para o colo para se acalmar ou continuar no berço gritando para não ficar mal-acostumada? A segunda opção é a mais sensata, lógico, mas também a mais aflitiva. (Natália, olha pra mim. Olha bem pra mim e me responde, amiga: como assim a segunda opção é mais sensata, minha santa? De onde vem a sensatez em deixar a criança continuar no berço gritando? Como assim LÓGICO, Natália? Lógico?! Pra mim não é nada lógico. Aliás, bem pelo contrário. Esse negócio de dar opinião individual disfarçada de “opinião da coletividade” é coisa feia de fazer, moça. Como diria minha filha de 2 anos, “Não, não pode ser!”). A revista científica americana Pediatrics traz um estudo que nos livra de culpas. (NOS livra? Livra a quem? Vai me desculpar, mas eu não sinto culpa alguma. Talvez porque eu não deixe criança “berrando” no berço sem amparo ou colo. Ah, sim… Entendi então de onde vem a culpa…). Liderado pela pesquisadora Anna Price, da Universidade de Melbourne, na Austrália, o trabalho mostra que deixar o rebento voltar a dormir sozinho, apesar das lágrimas, não resultará em trauma (Oi? Pode repetir? Pode, por gentileza, assinar um termo registrado em cartório garantindo que isso não acontecerá e oferecendo indenização para o caso de acontecer?). E, a curto prazo, oferece benefícios: melhora a qualidade do sono no bebê e diminui os sintomas de depressão entre as mães (lá vem o Darth Vader, esse bebê terrível que causa depressão nas mães…). O choro saudável dura, no máximo, meia hora quando a maioria das crianças já adormeceu por conta própria (Meia hora? Quem contou? E contou o choro do filho de quem? Que maioria? Que crianças? Aquelas que não choram tanto tempo porque não são deixadas chorando ou aquelas que choram sempre? Bom, aqui na minha casa não vieram cronometrar pra generalizar assim. Ah tá, é generalização, entendi).
A pesquisa australiana acompanhou 225 crianças dos 4 meses aos 6 anos. A partir do sétimo mês de vida, todos os bebês apresentavam problemas de sono – acordavam no meio da noite e não conseguiam voltar a dormir sozinhos. Uma parte dos pais não recebeu orientação especial. Os outros foram treinados a utilizar técnicas de terapia comportamental – o “choro controlado” e o “acompanhamento no quarto”. Desenvolvido na década de 80 pelo pediatra americano Richard Ferber, o controle do berreiro (Por que isso de usar palavras pejorativas pra falar sobre o comportamento do bebê? Berreiro?!) consiste em deixar a criança chorar por um tempo até que os pais entrem no quarto para tranquilizá-la – sem colo ou chamego. Na primeira noite, a espera varia de dois a três minutos, até chegar a trinta minutos depois de uma semana (Deixar uma criança 30 minutos chorando no berço, sem amparo… E dizem que somos seres humanos…). Na estratégia do acampamento, os pais sentam-se perto do berço e, com o passar dos dias, afastam-se cada vez mais até sair do quarto.
De cada 100 crianças, 30 apresentam dificuldades durante o sono. Na maioria dos casos, a responsabilidade é dos pais (Pais, seus malvados! Quer dizer então que vamos desconsiderar por completo a individualidade e a natureza própria de cada bebê? E vamos culpar os pais? Mas a culpa da depressão materna não era do bebê? Ai, tô confusa…) . Por ansiedade ou cansaço, eles fazem de tudo para que o anjinho durma – desde zanzar de um lado para outro com o bebê no colo até tirar o carro da garagem e dar voltas no quarteirão. Os primeiros anos de vida são cruciais para o estabelecimento de uma rotina de sono. Até os 6 meses, como o relógio biológico dos bebês não está completamente ajustado, é normal que eles acordem durante a noite (Ok. Está confirmado. Quem escreveu não tem a menor noção de como é a dinâmica de um bebê. Quem tem contato com dezenas de mães sabe que é extremamente comum que as crianças acordem durante a noite geralmente até os 2 anos de idade, às vezes mais… Independentemente dos hábitos da família.). Depois, o ritmo de sono e vigília é determinado em parte pelos hábitos da família. “Pais que não conseguem estabelecer limites para o sono de seus filhos só pioram a situação”, diz a neurologista Magda Lahorgue Nunes, presidente do Núcleo de Estudos sobre o Sono da Sociedade Brasileira de Pediatria. Para o bem de todos (menos do bebê, óbvio… quem falou que ele tem direito de opinar?), o melhor a fazer é segurar a ansiedade e deixar o bebê chorar, como se o pranto fosse uma agradável canção de ninar (Choro de bebê um pranto agradável? Fale-me mais sobre como não faz a menor ideia do que sente uma mãe).
Mas por que estou retomando esse assunto mais de 1 mês depois?
Porque na época, quem tem um pé na ciência tratou de correr atrás do tal artigo australiano para ver como a pesquisa foi feita, se o que estava na matéria procedia mesmo. Meu caso e caso das minhas amigas Andréia Mortensen e Melania Amorim. Melania inclusive escreveu sobre isso em seu blog. E vimos de cara alguns problemas metodológicos no tal estudo. E problema no método inevitavelmente leva a conclusões enviesadas e equivocadas. Juntas, ensaiamos um “estudo sobre o estudo”, de forma a produzir uma crítica consistente à pesquisa. Mas acontece que em função dos nossos trabalhos embolou o meio de campo e não conseguimos terminar.
Então, na última semana, Andreia conseguiu traduzir as críticas ao estudo feitas por Kathleen Kendall-Tackett.
Kathleen é PhD, psicóloga, consultora de amamentação e editora de livros sobre saúde da mulher. Está envolvida em projetos de pesquisa que investigam o sono e a fadiga em mães, e os efeitos de drogas antidepressivas em mulheres que amamentam. É autora de dezenas de artigos publicados em revistas internacionais conceituadas e é, sem dúvida, uma grande referência na área de saúde feminina, especialmente das mulheres que se tornam mães.
Pedi à Andreia autorização para publicar sua tradução aqui e ela, por sua vez, pediu à Kathleen.
Devidamente autorizada, publico então, abaixo, as críticas feitas ao estudo.
O que deve ser aprendido de tudo isso:
- um estudo com problemas metodológicos leva a conclusões equivocadas;
- conclusões científicas equivocadas podem ser utilizadas como base para que pessoas direcionem suas ações, que também serão equivocadas;
- é importante checar tudo isso antes de publicar na grande mídia algo desse tipo;
- os prejuízos que podem ser causados são muitos;
- nesse caso, à saúde de muitos bebês que, com o apoio de revistas generalistas sem grande comprometimento com a infância, podem estar sendo deixados no berço chorando sem amparo, apenas porque seus pais se sentiram respaldados por conclusões erradas;
- sentir-se respaldado pela Veja? Bom, aí o problema é ainda mais grave…
- evidência científica só é boa para direcionar ações quando produzida de maneira correta; do contrário, pode causar muito estrago;
- ciência só cientista faz; mas cuidado amoroso e empático… basta apenas ter sensibilidade e ouvir o coração;
- e, por fim: SIM! DEIXAR CHORAR NO BERÇO PARA QUE SE APRENDA A DORMIR CONTINUA A TRAZER PREJUÍZOS À CRIANÇA. A ciência, quando bem feita, continua a afirmar o mesmo.
Artigo original: “Five Year Follow-up of Harms and Benefits of Behavioral Infant Sleep Intervention: Randomized Trial” (Price, AM; Wake, M; Ukoumunne, OC; Hiscock, H) – Pediatrics. 2012 Oct; 130(4).
tradução resumida: Andréia Mortensen
Esse estudo discorreu sobre os efeitos a longo prazo do método do choro em bebês de 8-10 meses. Essas crianças foram analisadas 5 anos depois e pareciam não apresentar danos.
A autora comenta que a mídia produziu uma resposta imensa a esse estudo e muitos jornalistas acharam que esse resultado era o que MUITOS pais estavam querendo/precisando.
Os autores do estudo chegam a concluir que profissionais da saúde podem recomendar esse método “com confiança”. Porém, Kathleen analisa se essa recomendação é mesmo válida.
Primeiro, há de se avaliar criticamente esse estudo e como se ajusta na literatura atual sobre saúde materno-infantil. Na visão dela, há várias limitações ao estudo, levando à conclusão de que o método não deve ser considerado uma recomendação dos profissionais de saúde para os pais.
As limitaçõesO efeito acumulativo das diversidades na infância.
A autora diz que o CONTEXTO é super importante quando se considera qualquer prática potencialmente prejudicial. O contexto das famílias estudadas simplesmente NÃO EXISTE no trabalho, uma vez que não se falou nada a esse respeito no referido estudo, absolutamente nada.
Em outras palavras: quantos “erros” dos pais seriam necessários para causar danos a longo prazo? Felizmente, crianças são resilientes, elas não precisam ser criadas “com perfeição”. Porém, má criação crônica causa danos e os efeitos são cumulativos (Centers for Disease Control and Prevention, 2010).
Então o método do choro causa danos?Depende. Se foi feito numa família de pais atenciosos, responsivos, carinhosos, provavelmente não. A autora diz que está mais preocupada com o efeito do método em famílias que tem um ambiente pesado, famílias que ela chama de ‘alto risco’.
E vejam: um total de 31% das famílias do estudo em questão se perderam, não puderam ser acompanhadas! E a maioria dessas famílias que não puderam ser acompanhadas foram relatadas como sendo “de alta desvantagem”. Ou seja, o grupo que não pode ser acompanhado provavelmente seria o mais negativamente afetado pelo uso do método do choro. Mas perdeu-se essa amostra…Outra limitação: não foi investigada a cronicidade e severidade da experiênciaNo estudo, não se relatou com que frequência o método do choro foi aplicado, nem a duração das sessões. Se o objetivo foi acessar potencial danoso do método, precisaria ser colocada na equação a “dose” da intervenção. Em termos de sono de bebês, precisaríamos saber a frequência (se uma vez por semana, quantas vezes por mês, quanto tempo duraram as sessões, etc).
E além disso, os pais do grupo controle também poderiam ter usado o método com choro, mas não houve controle ou relato disso. Talvez por esse motivo não seja surpresa o fato de não terem encontrado diferenças entre os grupos.
A intervenção foi efetiva, mesmo a curto prazo?Outro problema deste estudo é que não se levou em consideração o “Efeito de Hawthorne”.
O Efeito de Hawthorne foi primeiramente observado por psicólogos industriais que estavam testando o impacto de mudanças na iluminação na produtividades dos trabalhadores das fábricas. Quando aumentaram o nível de iluminação, a produtividade aumentou. Quando diminuíram, a produtividade também aumentou. Em outras palavras, TODAS AS INTERVENÇÕES produziram efeito positivo sobre o parâmero estudado. Da mesma maneira, o Efeito de Hawthorne pode ser a explicação para os resultados positivos no grupo de intervenção que usou o método do choro. Em outros artigos, os mesmos autor
es descrevem que o método diminuiu as taxas de depressão maternal e melhoraram a qualidade de sono.
Eu pergunto: é mesmo?!
Então talvez os resultados tenham sido simplesmente o efeito de alguém ter ouvido as preocupações dessas mães.Como saber se o caso era esse mesmo? Comparando com outro tipo de intervenção (como, por exemplo, informar as mães sobre padrões normais de sono de bebês de 8-10 meses, e apresentar e discutir alternativas para melhorar o sono e o cansaço dessas mães). Mas isso não foi feito.O método do choro controlado causa mudanças a longo prazo nos níveis de cortisol (Cortisol é um corticóide produzido por nosso corpo em situações de estresse. Assim, a exposição repetida ao estresse, por aumentar a liberação de cortisol, induz uma série de alterações danosas ao organismo, como alergias, processos auto-imunes, entre muitos outros problemas)? Críticos desse método sempre se preocuparam com uma possível alteração dos níveis de cortisol dos bebês. Para entender isso, os autores do estudo avaliaram os níveis de cortisol das crianças com 6 anos de idade e descobriram que não havia diferenças significativas entre o grupo controle e o grupo de intervenção (que usou o método do choro controlado).
Infelizmente, esse resultado não significa que não houve dano psicológico. Precisamos analisar os efeitos a curto prazo.A verdadeira questão aqui é: o que acontece com os bebês quando seus pais não lhes atendem?Uma maneira de investigar isso é examinar o impacto da depressão materna sobre os bebês.
Depressão maternal prejudica a habilidade das mães de responder aos sinais dos seus bebês, e aumenta os níveis de cortisol deles (Feldman et al., 2009).
Mesmo quando a mãe ignora seu bebê temporariamente isso já basta para causar estresse na criança. Isso foi demonstrado em um estudo chamado paradigma da face-congelada (não responsiva), onde, em laboratório, mães não respondiam os sinais do seu bebê. Esse estudo teve como objetivo mimetizar os efeitos da depressão materna e mostrou que há um aumento nos níveis de cortisol dos bebês quando a mãe não lhe responde, mesmo que seja algo temporário (Grant et al., 2009).E então, por que toda essa preocupação com cortisol?Cortisol é tóxico para as células do cérebro. Se os níveis de cortisol estão elevados por um curto período, provavelmente não há dano cerebral, mas se esses níveis estão constantemente elevados porque o bebê está sendo submetido a sessões frequentes e longas de choro sem consolo, pode ser um problema.
Importante dizer que o cérebro está mais vulnerável nos 5 primeiros anos! Então inundá-lo com uma substância tóxica (cortisol) não é nada bom (Buss et al., 2012). Os autores do estudo não encontraram diferenças nos níveis de cortisol entre os grupos (controle e intervenção) aos 6 anos de idade. Mas isso não significa nada, pois é possível que os níveis de cortisol tenham retornado ao normal nesse período de 5 anos, a não ser que outros fatores adversos tenham acontecido nesse período (não sabemos, não se relatou nada no estudo).
Então, infelizmente, os níveis de cortisol elevados na infância podem ter afetado células cerebrais vulneráveis, mesmo se os níveis de cortisol aos 6 anos de idade fossem normais. Os autores precisam então usar medidas mais sensíveis e confiáveis para acessar potenciais mudanças nesses níveis.
E a amamentação, faz diferença ou não?A limitação final deste estudo é surpreendente!
Os autores não mediram o efeito do tipo de alimentação do bebê sobre o sono e a depressão materna.
Porém, o método de alimentação tem efeito direto em ambos parâmetros (sono materno e depressão pós-parto), que são justamente os dois fatores que os autores dizem analisar com o método de intervenção.
Muitas pesquisas já demonstraram que mães que amamentam exclusivamente dormem melhor e tem menos risco de depressão do que as que oferecem fórmula simultaneamente ou que não amamentam (Doan, Gardiner, Gay, & Lee, 2007;Dorheim, Bondevik, Eberhard-Gran, & Bjorvatn, 2009a, 2009b; Kendall-Tackett, Cong, & Hale, 2011).
Considerando esses resultados, não é estranho que a amamentação não tenha sido um item estudado nesta pesquisa? Se o estudo tivesse sido conduzido num país com baixas taxas de amamentação, essa omissão poderia até ser compreendida. Mas não faz sentido algum em um país como a Austrália, que tem uma das maiores taxas de amamentação do mundo.Conclusões Devemos recomendar o método do choro controlado para os pais? Baseado nas limitações deste estudo, não recomendo o uso deste método. O tamanho da amostra é muito pequena, as amostras de seguimento que foram perdidas são provavelmente as das crianças que teriam sido negativamente afetadas pelo método, a análise da intervenção não levou em consideração o efeito Hawthorne/placebo, não mediram a DOSE da intervenção (frequência e número de sessões de choro), e nem levaram em consideração a forma de alimentação (amamentação ou leite artificial), o que pesquisas recentes demonstraram estar relacionado a ambas variáveis de interesse crucial: fadiga maternal e depressão pós-parto.
Minhas objeções a essa técnica não são novas. Quando li este estudo, lembrei-me de outro do mesmo grupo de pesquisadores, publicado 10 anos atrás no periódico British Medical Journal, onde demonstram que a técnica do choro controlado reduz o risco de depressão pós-parto (Hiscock & Wake, 2002). Fiquei especialmente impressionada com esta resposta de uma médica alemã ao estudo, que compara o método ao nazismo (Perl, 2002, link aqui: http://www.bmj.com/content/324/7345/1062?tab=responses):
Como alemã, estou profundamente triste e decepcionada por ver ideias de tratamento militar nazista nada diluídas na puericultura, repetidas sem senso crítico por profissionais da saúde australianos. Os nazistas entenderam muito bem o efeito crucial de deixar os bebês chorando sem consolo para seu desenvolvimento, e usaram isso como maneira principal de cuidar dos bebês. Eles diziam: “não há necessidade de encenar uma guerra no início da vida” – a não ser que fosse esse nosso objetivo! Como cientista, estou incrédula que todos os resultados científicos dos anos 90 sobre pesquisas de sono e relação mãe-filho tenham sido ignoradas nesse artigo.
Concluindo, os autores do estudo afirmam que organizações como a Associação Australiana de Amamentação, que são veementemente contra métodos de choro controlado precisavam atualizar suas recomendações baseados em pesquisas mais atuais. Mas, considerando que estudos atuais da neurociência, trauma infantil, amamentação e sono maternal NÃO foram levados em consideração no estudo, Kathleen recomenda que eles façam o mesmo! E vai além, recomenda que profissionais da saúde que estão pensando em recomendar o método do choro levem em conta as limitações desse estudo e pensem em alternativas que levem em consideração as necessidades de ambos mãe e bebê.
